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Die ambulante Nachsorge (DRV- anerkannt)

für die Bereiche Alkohol, Medikamente und illegale Drogen ist ein wichtiges Instrument zur Sicherung der Nachhaltigkeit vorangegangener medizinischer Rehabilitationsleistungen und ist vor allem im Bereich der Abhängigkeitserkrankungen aufgrund der multikomplexen Beeinträchtigungen von besonderer Bedeutung.

Psychische Veränderungsprozesse und die notwendige Stabilisierung der dabei erarbeiteten neuen Fähigkeiten und Fertigkeiten benötigen meist längere Zeitspannen als sie in der Regel im stationären oder ganztägig ambulanten Setting gegeben sind. Durch die Nachsorge in der bereits bekannten Beratungsstelle werden Veränderungen, die bereits angestoßen wurden, in dem bereits vertrauten Rahmen stabilisiert und optimiert. Konstante, als tragfähig erlebte Beziehungen (durch teilweise lange Zusammenarbeit im Vorfeld er medizinischen Rehabilitation) sind eine Voraussetzung dafür, dass Schwierigkeiten und Probleme, die sowohl im Arbeitsumfeld als auch im Privatleben eintreten können, besprochen werden.

Die Auseinandersetzung und Aufarbeitung von Verunsicherungen und möglicherweise Misserfolgen findet in einem Setting statt, in dem die Rehabilitanden mit ihrer besonderen Geschichte und ihren Schwierigkeiten, aber auch der bisher erarbeiteten erfolgreichen Problemlösungsstrategien bekannt sind.

Auch nach erfolgreicher Teilnahme an einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme können als persistierende Auswirkungen der psychischen Erkrankung Rückzug und soziale Isolation auftreten (z.B. durch weiterbestehende Arbeitslosigkeit oder Beendigung der Partnerschaft).

Die bis dato erarbeiteten neuen Wege der Problembewältigung sind meist noch nicht hinreichend gefestigt. Es besteht daher die Gefahr, dass die Rehabilitanden nach Abschluss der medizinischen Rehabilitation in schwierigen Situationen wieder auf bekannte frühere, als sicher erlebte Bewältigungsstrukturen zurückgreifen, obwohl diese eher krankheitsbedingtes Verhalten aufrechterhalten. Die Inanspruchnahme der Nachsorge ist das geeignete Mittel, diesem regressiven Verhalten entgegenzuwirken und vorzubeugen. 

Ziele der Nachsorge

 

* In Gruppen- und Einzelgesprächen sollen die erworbenen Verhaltensweisen und Einstellungen erprobt, nachhaltig gesichert, weiter gefestigt und in den Alltag transferiert werden, um rückfallgefährdende Krisen durch erlernte Kompetenzen zu bewältigen.

 

*Die dauerhafte Erhaltung und Festigung der Abstinenz hat dabei die Priorität. Dies wird insbesondere durch Unterstützung in Krisenfällen, Verhinderung von Rückfällen sowie durch die Erhaltung der Abstinenzmotivation und ggf. der Erwerbsfähigkeit erreicht.

 

Inhalte und Themen der Nachsorge

  • Erhaltung und Stabilisierung der Abstinenz
  • Angemessene Konfliktlösungsstrategien bei drohenden oder aktiven Krisen
  • Weiterer Abbau regressiver Krankheitsverarbeitung
  • Vermeiden von sozialem Rückzug
  • Aufbau und Ausbau von Techniken zur Selbstermutigung und Selbstwirksamkeit
  • Förderung der Eigenaktivität (z.B. Freizeitgestaltung)
  • Aufbau und Stabilisierung eines suchtmittelfreien Freundes- und Bekanntenkreises
  • Förderung der Inanspruchnahme von Maßnahmen zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
  • Förderung der Inanspruchnahme von Maßnahmen schulischer und beruflicher (Wieder-)Eingliederung (z.B. durch Zusammenarbeit mit dem Integrationscenter für Arbeit Gelsenkirchen im Rahmen der Maßnahmen nach §16d SGB II)
  • Weitervermittlung in medizinische und psychotherapeutische Hilfen
  • Weitervermittlung in andere Beratungsdienste (z.B. Schuldnerberatung) und Zusammenarbeit mit anderen Institutionen (z.B. Bewährungshilfe)
  • Wenn möglich, Anschluss an eine Selbsthilfegruppe

Es erfolgt zudem eine regelmäßige Überprüfung der individuellen Ziele der Nachsorge.

    Die Einleitung der Nachsorge wird in enger Absprache mit dem/der jeweiligen Bezugsbetreuer*in, der Rehabilitationseinrichtung, der/des behandelnden Arztes/Ärztin sowie des/der Rehabilitat*in erfolgen. Die notwendigen Anträge werden bereits während der medizinischen Rehabilitation gestellt, so dass eine nahtlose Fortführung der Behandlung im Anschluss gewährleistet ist.

    Durchführung und Ablauf der Nachsorge

    *Dem Schnittstellenmanagement zwischen der Rehabilitationseinrichtung einerseits und der Nachsorgeeinrichtung andererseits kommt eine besondere Bedeutung zu.

    Sofern der Vermittlungsprozess von unserer Einrichtung durchgeführt wurde, wird bereits bei der Aufnahme eine mögliche Nachsorge im Anschluss an die Rehabilitationsmaßnahme thematisiert.

    *Wichtig ist es, dass während der gesamten Rehabilitation ein regelmäßiger Austausch zwischen dem/der Bezugstherapeut*in der Einrichtung und dem/der Bezugsberater*in in der Einrichtung stattfindet. Um diesen Austausch unter Berücksichtigung des Datenschutzes gewährleisten zu können, ist eine gegenseitige Schweigepflichtsentbindung zwingend erforderlich.

    *Kurz vor Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme nimmt der/die Rehabilitand*in Kontakt zur Einrichtung auf, um gemeinsam mit dem/der verantwortlichen Mitarbeiter*in das Aufnahmegespräch inkl. Zielvereinbarung zu führen und den „Nachsorgevertrag“ abzuschließen.

    Termine und Dauer

    Gemäß der Vorgaben werden 20 Gesprächseinheiten mit dem/der Teilnehmer*in für 6 Monate durchgeführt, die ggf. um weitere 20 Gesprächseinheiten für 6 verlängert werden. Ob eine Verlängerung notwendig bzw. zielführend ist, wird jeweils individuell geprüft. Ebenso erfolgt eine Prüfung, ob eine Einbeziehung von Angehörigen bzw. Bezugspersonen für die Nachsorge bzw. die Zielerreichung notwendig ist.

    Die Gruppensettings haben eine Dauer von 100 Minuten und werden zu unterschiedlichen, festgelegten Zeiten (einmal vormittags, einmal nachmittags) angeboten. Die Einzelsettings haben eine Dauer von 50 Minuten und werden jeweils individuell mit der/dem Teilnehmer*in vereinbart.

    Gruppengröße

    Die jeweilige Gruppengröße beträgt max. 8 Personen, da die Zielgruppe überwiegend Indikation „Drogenabhängigkeit“ hat. Da zwei Gruppen zu unterschiedlichen Zeiten angeboten werden, beträgt die maximale Teilnehmerzahl für die ambulante Nachsorgeleistung 16 Personen.

    Atemluftkontrolle, Drogenscreenings

    Es werden regelmäßig, einmal pro Monat Drogenscreenings unter Sicht in Form eines Schnelltests durchgeführt sowie bei gegebenen Anlass. Ebenso werden bei Bedarf Atemluftkontrolle mit einem entsprechenden Gerät durchgeführt.

    Bei Personen, die eine stationäre oder ganztägig ambulante Rehabilitationsmaßnahme unter Substitution absolviert haben und weiterhin im Substitutionsprogramm angegliedert sind, erfolgt das regelmäßige Screening in Absprache mit dem substituierenden Arzt.

    Individuelle Durchführungsplanung

    Bereits während der stationären oder ganztägig ambulanten Rehabilitationsmaßnahme nimmt der/die Rehabilitand*in gemeinsam mit seinem/seiner Bezugstherapeut*in Kontakt zu unserer Einrichtung auf, um sich über den Ablauf sowie die Aufnahme der ambulanten Nachsorge zu informieren. Entscheidet sich der/die Rehabilitand*in für die ambulante Nachsorge muss ein kurzes Bewerbungsschreiben (Sucht- und Lebenslauf) verfasst werden. Nach Prüfung der Unterlagen erfolgt ein erstes Gespräch, in dem der/die Rehabilitand*in gemeinsam mit dem/der Mitarbeiter*in der Einrichtung die individuelle Zielplanung für die Nachsorge bespricht sowie die Motivation für die Nachsorgebehandlung geklärt wird.

    Um die Nahtlosigkeit der Rehabilitationsmaßnahmen zu gewähren, ist eine enge Kooperation mit den jeweiligen Rehabilitationseinrichtungen notwendig. Von dieser muss die Mitteilung des Entlasstermins sowie die zeitnahe Zusendung des Entlassberichtes gewährleistet werden. Sobald dies vorliegt und ein weiteres Gespräch zwischen dem/der Rehabilitand*in und dem/der Mitarbeiter*in stattgefunden hat, um die bereits erstellte Zielplanung zu konkretisieren, erfolgt die Teilnahme an der ambulanten Nachsorge.

    Vorgesehen ist die wöchentliche Teilnahme an den Gruppensettings und einmal pro Monat ein Einzelsetting. Sollte eine Krisenintervention nötig sein, kann das Einzelsetting zweimal pro Monat in Anspruch genommen werden.

    Ziel der Gruppensettings ist die Fortführung der bereits erarbeiteten Strategien zur Konfliktlösung sowie Umgang mit Stresssituationen, um einen Rückfall in alte Verhaltensmuster zu vermeiden. Zudem steht die Bearbeitung des Suchtdrucks im Fokus dieses Settings, da der tägliche Kontakt mit bekannten Situationen, in denen vor der Rehabilitationsmaßnahme konsumiert wurde, als riskant einzuschätzen ist und durch die Erarbeitung von z.B. Freizeitalternativen minimiert werden kann. Dies geschieht in der Auseinandersetzung mit der Gruppe.

    In den Einzelsettings steht die berufliche Reintegration sowie die Prüfung weiterer Teilhabeleistungen, u.a. Vermittlung in die Leistungen nach §§ 53, 54 SGB XII, im Vordergrund. In enger Zusammenarbeit mit den zuständigen Fallmanager*innen bzw. Persönlichen Ansprechpartner*innen beim IAG werden die Möglichkeiten geprüft, den Teilnehmer*in wieder in die Erwerbstätigkeit zu vermitteln. Dies muss individuell geprüft werden und gemäß der individuellen Möglichkeit umgesetzt werden. Die Vermittlung in den ersten Arbeitsmarkt ist zunächst nachrangig, im Vordergrund stehen eher arbeitsmarktpolitische Instrumente, wie die Maßnahmen nach §16d SGB II zur Tagesstrukturierung.

    Ca. 4 Wochen vor dem Ende der Bewilligung der ambulanten Nachsorge erfolgt ein Reflexionsgespräch, in dem die zu Beginn erstellte Zielplanung besprochen wird und geklärt wird, ob eine Verlängerung der Maßnahme um weitere 20 Termine notwendig bzw. zielführend ist. Sollte weiterhin Bedarf von Seiten des/der Rehabilitand*in bestehen und aus fachlicher Sicht dieser Bedarf vertretbar ist, wird ein Verlängerungsantrag bei zuständigen Kostenträger gestellt.